Voornaam

Familienaam

E-mail

In welke organisatie/bedrijf/praktijk...werk je?

Beroep/functie

Eventuele voedselintoleranties

Ik wil op de hoogte gehouden worden van informatie van ELZ Herkenrode?

Ja

Nee

Er worden algemene sfeerfoto’s gemaakt. Indien u niet herkenbaar in beeld wenst te komen, gelieve dan onderstaande optie aan te vinken.

Ik wil niet herkenbaar zijn op de sfeerfoto's.

Ik ga akkoord dat mijn gegevens worden gedeeld met de deelnemers?

Ja

Nee