Zorgcontinuïteit complexe geriatrische patiënten
Een goede samenwerking tussen 1e en 2e lijnspartners bij opname en ontslag leidt tot optimaliseren van de zorgcontinuïteit van complexe geriatrische patiënten en zorgt voor het versterken van de thuisomgeving.
Partners uit de thuiszorg en ziekenhuizen hebben de krachten gebundeld om dit te realiseren. Het is een gedeelde verantwoordelijkheid en uit ervaring weten we dat een goed ontslag begint bij opname.
Samen hebben we gezocht naar een eenvoudige aanpak die ons als samenwerkende partners in staat stelt de zorgcontinuïteit voor deze specifieke doelgroep zo goed mogelijk te realiseren. We nodigen alle 1e en 2e lijnshulpverleners die instaan voor geriatrische zorg uit om onderstaande webinar te bekijken. We presenteren het uitgewerkte stappenplan en staan stil bij de rollen en verantwoordelijkheden in het zorgproces.
De link naar de opnameformulieren vind je hier terug:
- Aanmeldformulier Complexe geriatrische patiënt AZ Sint-Jan
- Aanmeldformulier Complexe geriatrische patiënt AZ Sint-Lucas
Heb je nog vragen of feedback? Dan kan je deze via dit formulier doorgeven. We bieden je zo snel als mogelijk een antwoord op je vraag.
FAQ (Frequently Asked Questions)
Wat zijn de inclusiecriteria?
- Patiënt is ouder dan 75 jaar
- Doelstelling van de patiënt en/of zijn omgeving is om terug naar huis te gaan
- De patiënt heeft weinig of geen ondersteunend netwerk, of bevindt zich een complexe context.
- De zorg bij terugkeer kan moeilijk verlopen door (min. 1) veld is verplicht.
- Weigering van hulp omwille van financiële reden
- Persoonlijk/sociaal
- Aanvaarding van zorgbehoevendheid - afhankelijkheid van derden
- Geen/beperkt ziekte-inzicht
- Onrealistisch behoud van eigenwaarde
- Onrealistische verwachtingen mantelzorgers
Aan alle 4 de criteria moet voldaan zijn om geïncludeerd te worden in het project.
Wanneer start het project?
Het project wordt hernomen op 14/10/2025
Wie mag het aanmeldformulier invullen?
Het invullen van het document kan door alle eerstelijnshulpverleners (thuisverpleging, huisartsen, andere partners) gedaan worden.
Wat is het doel van dit aanmeldformulier?
Via dit formulier komen we graag te weten welke partners bij de zorg betrokken zijn. Hier heeft men binnen de 2de lijn momenteel niet altijd zicht op. We willen geen patiënten toe leiden naar andere zorgverleners, indien deze al betrokken zijn. Een goed ingevuld opnameformulier laat toe om eerstelijnspartners goed te informeren bij ontslag.
Krijg je een bevestiging van ontvangst van het formulier?
Ja.
Hoe zie je of er reeds een formulier ingevuld werd voor een patiënt? Wordt elke betrokken hulpverlener op de hoogte gebracht?
Nee, er worden geen verwittigingen verstuurd.
Er kunnen meerdere documenten per patiënt ingevuld worden (bv. vanuit de thuisverpleging, gezinszorg, kinesitherapeut... die op de hoogte is van de opname). Het is niet erg als er meerdere documenten per patiënt toekomen bij de sociale dienst. Zij zullen deze informatie samenvoegen.
Er is begrip voor de bezorgdheid voor dubbel werk. Ervaring uit de eerste projectfase leert ons dat er weinig dubbele aanmeldingen gebeurden.
In het ziekenhuis wil men graag een beeld krijgen van hoe de thuissituatie verloopt, dus er wordt sowieso vanuit de sociale dienst ook contact opgenomen met de eerste lijn.
Wat met patiënten die eerst op kortverblijf gaan?
De kortverblijven zijn niet expliciet meegenomen in het project.
De partners kunnen wel ingelicht worden door het ziekenhuis dat de patiënt naar een kortverblijf gaat i.p.v. naar huis.
Stel dat een patiënt voldoet aan de inclusiecriteria, maar opgenomen wordt zonder dat een aanvraag gedaan werd via het opnameformulier, wordt deze dan ook opgenomen in het project?
Deze patiënten kunnen zeker opgenomen worden binnen de sociale diensten. Als de sociale diensten dit opmerken, zullen deze patiënten meegenomen worden in het project. Ook zij krijgen na ontslag een eindbilan via beveiligde mail.
We zullen dit moeten evalueren hoe alles loopt, maar we sluiten dit zeker niet uit.
