Algemene vergadering eerstelijnszone Oostende-Bredene

Naam (verplicht)

E-mailadres (verplicht)

Telefoonnummer (verplicht)

Discipline/Functie (verplicht)

Organisatie en/of Kring

Cluster (verplicht)

Bent u lid van het bestuursorgaan (Zorgraad eerstelijnszone Oostende-Bredene?) (verplicht)

Ja, effectief lid

Ja, plaatsvervanger

Neen

U zal lid worden van de algemene vergadering in naam van: (verplicht)

Natuurlijke persoon (in eigen naam)

Rechtspersoon (organisatie/kring)

Naam rechtspersoon (organisatie, kring...)

Indien rechtspersoon : adres maatschappelijke zetel (verplicht)

Naam vaste vertegenwoordiger (verplicht)

Indien natuurlijk persoon : privé-adres (verplicht)

Bent u actief in onze zone? (verplicht)

Ja

Neen

Opmerking

Algemene Vergadering eerstelijnszone Oostende-Bredene