Naar inhoud
Vlaanderen
eerstelijnszone.be
Zoeken
Contacteer ons
Navigatie>
Zoeken
Kies een andere eerstelijnszone
Zoeken
EERSTELIJNSZONES PER PROVINCIE
IN WELKE ZONE LIGT JOUW GEMEENTE?
OVER EERSTELIJNSZONES
Home
Inschrijvingsformulier platformvergadering ELZ Pallieterland donderdag 6 oktober 2022 (20u00-22u00)
Inschrijvingsformulier platformvergadering ELZ Pallieterland donderdag 6 oktober 2022 (20u00-22u00)
1
Begin
2
Begin
3
Voltooid
Naam
(verplicht)
Voornaam
(verplicht)
E-mailadres
(verplicht)
Ik woon/werk in de gemeente
(verplicht)
Berlaar
Duffel
Nijlen
Lier
Ranst
Andere gemeente
Ik ben
(verplicht)
werkzaam binnen het lokaal bestuur
werkzaam binnen de welzijnszorg
werkzaam binnen de gezondheidszorg
op een niet-professionele manier betrokken bij personen met een zorg- of ondersteuningsnood
vanuit een andere context geïnteresseerd in dit project
geen van bovenstaande opties
Kies een optie:
(verplicht)
Hiermee bevestig ik mijn aanwezigheid op de platformvergadering van ELZ Pallieterland op donderdag 6 oktober 2022
Ik kan niet komen maar heb interesse en wens de presentaties te ontvangen.
Naam organisatie/praktijk/vereniging
(verplicht)
Beroep/functie in organisatie
(verplicht)
Accreditatie gewenst?
(verplicht)
Ja: ik geef hieronder mijn RIZIV-nummer door
Nee
RIZIV-nummer
Aanwezigheidsattest gewenst?
(verplicht)
Ja
Nee
Ik kan niet aanwezig zijn
Gegevensverwerking
(verplicht)
Ik geef toestemming om mijn gegevens te verwerken op de manier zoals omschreven in de privacyverklaring (te raadplegen op onze website: https://www.eerstelijnszone.be/privacyverklaring-inschrijvingsformulieren)
Laat dit veld leeg
