Interprofessionele samenwerking: enkele termen uitgelegd

Het multidisciplinair zorgteam

Bij een complexe zorgproblematiek waarbij meerdere zorgaanbieders van verschillende disciplines betrokken zijn, komt een zorgteam tot stand. De persoon met een zorgvraag en zijn mantelzorger maken hier integraal deel van uit. De samenstelling van het zorgteam gebeurt in eerste instantie door de persoon met een zorgvraag en indien dit niet mogelijk is door zijn mantelzorger vanuit een volledige keuzevrijheid. Dit zorgteam is dus een team dat door de persoon met een zorgvraag op maat wordt samengesteld en over voldoende capaciteit, deskundigheid en onderlinge communicatiemogelijkheden beschikt om adequate zorg- en hulpverlening mogelijk te maken.

De zorgcoördinatie

In de hervorming van de eerste lijn die aan de gang is, worden nieuwe vormen van samenwerking geïntroduceerd: zorgcoördinatie door een zorgcoördinator en casemanagement. Hoe die vormen op het terrein zullen worden uitgerold, moet nog worden uitgewerkt.

De complexiteit van het zorgproces en het aantal zorgaanbieders dat in het zorgteam aanwezig is, vragen soms om een coördinerende functie. Het coördineren van de zorg is een rol die – in volgorde van voorkeur - door de persoon met een zorgvraag of zijn mantelzorger of een professionele zorgaanbieder van het zorgteam opgenomen wordt en houdt in dat iemand van het zorgteam het mandaat krijgt van de andere leden van het zorgteam om:

  • op te volgen of de gemaakte afspraken uitgevoerd worden en indien nodig actie te nemen
  • het overleg tussen de zorgaanbieders te stimuleren en bij eventuele knelpunten een multidisciplinaire communicatie te initiëren (virtueel of fysiek overleg organiseren)
  • samen met de persoon met een zorgvraag te evalueren of bepaalde noden opgelost zijn of zorgdoelen bereikt zijn
  • nauw samen te werken met de mantelzorger en ondersteuning te bieden aan de mantelzorger
  • de persoon met een zorgvraag zoveel als mogelijk bij de zorg te betrekken en te proberen zijn regie bij elke stap zo maximaal mogelijk te erkennen
  • de zorgcontinuïteit te bevorderen door de vlotte overgang tussen de verschillende zorgsituaties te bewaken. De zorgcoördinator is de schakel tussen de zorg thuis en het ziekenhuis, de geestelijke gezondheidszorg en het woonzorgcentrum. Bij een opname is de zorgcoördinator het aanspreekpunt voor de intramurale zorg en de thuiszorg. Dit alles gebeurt met inachtneming van de keuzevrijheid van de persoon met een zorgvraag

Casemanagement in actie

Het inzetten van een case management functie kan alleen in een uitzonderlijke situatie. De vraag naar de ondersteuning door een casemanagementfunctie kan enkel gesteld worden door de zorgcoördinator van het zorgteam na voorafgaand overleg met de andere leden van het zorgteam en hun akkoord. De constante is dat de inzet van een casemanagementfunctie enkel kan bij personen met een bijzonder complexe zorgsituatie, waarbij het zorgteam bestaat uit een veelheid aan zorgaanbieders uit verschillende disciplines die het case management aanvragen en initiëren.