Klachtenformulier Vaccinatiecentra ELZ WE40

OPGELET: de velden met aanduiding "verplicht" dient u zeker in te vullen om nadien te kunnen verzenden!

Uw voornaam (verplicht)

Uw familienaam (verplicht)

Straat en huisnummer

Postcode (verplicht)

Gemeente (verplicht)

E-mailadres (verplicht)

telefoon / GSM

Datum waarop de klacht betrekking heeft (verplicht)

Dag

Maand

Jaar

Vaccinatiecentrum (verplicht)

De Groene Meersen, Zedelgem

De Valkaart, Oostkamp

Geef aan over welke betrokken vaccinatiecentrum uw klacht gaat.

In welke rol/functie dient u deze klacht in (verplicht)

als gevaccineerde

als medewerk(st)er logistiek

als medewerk(st)er administratie

als medewerk(st) vaccinatieteam (med., verpleegk., farmaceut.)

vrijwillig(st)er

als begeleider van een gevaccineerde

andere

Aard van de klacht (verplicht)

Vaccinatieprocedure algemeen (vaccinatiestrategie, manier van uitnodigen, de vaccinatievolgorde, reservelijsten, ...)

Infrastructuur (parking, toegankelijkheid gebouw, inrichting, veiligheid, flow, ...)

Personeel (klantvriendelijkheid, dienstverlening, ...)

Call center (bereikbaarheid, werking, dienstverlening, ...)

Vaccinatieprik zelf en vaccin

Andere

Gelieve hier het type of de aard van uw klacht aan te duiden: waarover gaat uw klacht precies?.

Omschrijving klacht (verplicht)

Beschrijf zo duidelijk mogelijk wat uw klacht inhoudt: wie, wat, waar en wanneer. Geef aan tegen welke handelingen of procedures u klacht wenst in te dienen, en wat zijn de concrete feiten/handelingen waarover u klacht wil indienen.

Waarvoor worden uw gegevens gebruikt?

Uw gegevens worden uitsluitend gebruikt om uw klacht te behandelen. Uw klacht wordt in alle discretie en met anonimiteit behandeld.

Laat dit veld leeg

Vlaanderen

verbeelding werkt

Eerstelijnszone.be is de website met informatie van en voor de eerstelijnszones in Vlaanderen, met steun van de Vlaamse overheid

uitgegeven door Zorg en Gezondheid

Contacteer ons

Sluiten