Lid worden | Eerstelijnszones

Wil jij, vanuit professioneel standpunt of als gebruiker, het verbeteren van de eerstelijnszorg binnen Eerstelijnszone Demerland mee ondersteunen? Word dan nu lid, door dit formulier volledig in te vullen en te versturen.

Ik wil lid worden van ELZ Demerland als...

Rechtspersoon (voor organisatie/lokaal bestuur)

Natuurlijk persoon

Voornaam

Familienaam

Organisatie/lokaal bestuur (rechtspersoon) | Vertegenwoordiger van of hoedanigheid (natuurlijk persoon)

Ondernemingsnummer (rechtspersoon) | Rijksregisternummer (natuurlijk persoon)

Straat + huisnummer

Postcode + gemeente

Telefoonnummer

E-mail

Boodschap/opmerking

Datum

Handtekening (afbeelding of bestand)

Slechts één bestand.
5 MB limiet.
Toegestane types: gif, jpg, png, bmp, eps, tif, pict, psd, txt, rtf, html, odf, pdf, doc, docx, ppt, pptx, xls, xlsx, xml, avi, mov, mp3, ogg, wav, bz2, dmg, gz, jar, rar, sit, svg, tar, zip.

Hierbij geef ik toestemming voor het verwerken van de verstrekte persoonsgegevens op dit formulier. Deze gegevens worden enkel gebruikt in het kader van het lidmaatschap binnen Eerstelijnszone Demerland. Meer informatie over deze privacy policy vind je onderaan op onze website. Wijzigingen in deze gegevens moeten onmiddellijk doorgegeven worden aan ELZ Demerland.

Akkoord nodig
Meer informatie over deze privacy policy vind je hier.

Bij vragen over lidmaatschap mag je ons contacteren via info@elzdemerland.be