Lid worden

Wil jij, vanuit professioneel standpunt of als gebruiker, het verbeteren van de eerstelijnszorg binnen Eerstelijnszone Leuven Noord mee ondersteunen? Word dan nu lid, door dit formulier volledig in te vullen en te versturen

Iedere natuurlijke persoon of rechtspersoon kan zich kandidaat stellen als lid, op voorwaarde dat hij de doelstelling van vzw Eerstelijnszone Leuven Noord onderschrijft en werkzaam of woonachtig is in het werkgebied van vzw Eerstelijnszone Leuven Noord.

Ik wil lid worden van ELZ Leuven Noord als...

Rechtspersoon (voor organisatie/lokaal bestuur)

Natuurlijk persoon

Voornaam

Familienaam

Organisatie/lokaal bestuur (rechtspersoon) | Vertegenwoordiger van of hoedanigheid (natuurlijk persoon)

Ondernemingsnummer (rechtspersoon) | Rijksregisternummer (natuurlijk persoon)

E-mail

Straat en huisnummer

Gemeente en postcode

Telefoonnummer

Datum

Boodschap/opmerking

Handtekening

Een onbeperkt aantal bestanden kan naar dit veld worden geupload.
5 MB limiet.
Toegestane types: gif, jpg, png, bmp, eps, tif, pict, psd, txt, rtf, html, odf, pdf, doc, docx, ppt, pptx, xls, xlsx, xml, avi, mov, mp3, ogg, wav, bz2, dmg, gz, jar, rar, sit, svg, tar, zip.

Ik verklaar mijn akkoord met het volgende: De op dit formulier verstrekte gegevens zullen enkel gebruikt worden in het kader van de werking van Eerstelijnszone Leuven Noord. Wijzigingen in deze gegevens moeten onmiddellijk doorgegeven worden aan ELZ Leuven Noord.

Ja