Transmurale Zorg

Naadloze en transmurale zorg versterken via een goede opname- en ontslagvoorbereiding

CONTEXT

De gezondheids- en welzijnszorg evolueert de laatste jaren steeds meer in de richting van zorg- en dienstverlening aan huis. Deze trend zal zich in de toekomst nog sterker doorzetten.

Ouderen blijven zo lang mogelijk zelfstandig in hun eigen huis wonen of verhuizen naar een seniorenflat. Na een ziekenhuisverblijf wordt in eerste instantie steeds getracht om de patiënt terug naar huis te laten gaan, ook al is dit slechts mogelijk mits ruime ondersteuning door zorg- en dienstverleners.

Als gevolg van nieuwe, minder invasieve onderzoeks- en operatietechnieken, wordt de duur van een ziekenhuisverblijf almaar korter en bedraagt deze in veel gevallen nog slechts één dag.

Een andere trend bestaat er in dat voor een aantal acute ziekten de overlevingskansen sterk zijn toegenomen, bv. in de oncologie, en dat zij evolueren naar chronische aandoeningen. Er wordt bij deze chronische patiënten steeds vaker alles in het werk gesteld om een opname in het ziekenhuis te vermijden. Indien een ziekenhuisopname toch noodzakelijk is, dan wordt de duur van het verblijf zo kort mogelijk gehouden.

Dit alles zorgt er voor dat een ziekenhuisopname voor een patiënt slechts een heel korte episode is geworden in zijn leven. Er moet daarom snel en efficiënt op situaties ingespeeld kunnen worden en hiertoe moet er heel wat informatie, ook niet medische gegevens, uitgewisseld worden.

Een goede afstemming tussen de eerste en de tweede lijn is van primordiaal belang. De interdisciplinaire samenwerking draagt immers bij tot de continuïteit van zorg zowel intra-als extramuraal. Een vroegtijdige voorbereiding van het ontslag is hierbij essentieel.

ACTIE

Binnen de werkgroep ZOROO (Zorg Rond Opname en Ontslag management) van de SEL Zorgregio Gent werd eerder een samenwerkingsovereenkomst opgesteld tussen de Huisartsenkring Schelde-Leie en de vier Gentse ziekenhuizen. Deze overeenkomst zal nu ook door het Sint-Vincentiusziekenhuis Deinze onderschreven worden.

Concreet komt het hier op neer dat er voor de Eerstelijnszone Schelde-Leie een transmuraal zorgpad wordt uitgewerkt, geïnspireerd op het Best Practice Document, dat in de werkgroep ZOROO (Zorg Rond Opname en Ontslagbeleid) ontwikkeld werd. In dit document staat uitgeschreven hoe de overgang van het ziekenhuis naar de thuissituatie (en andersom) zo vlot mogelijk kan verlopen. In de eerste plaats voor de patiënt maar ook voor alle betrokken hulp- en zorgverleners in het ziekenhuis en in de eerstelijn.

Hiertoe zal een multidisciplinaire werkgroep opgericht worden, die binnen het tijdsbestek van twee jaar het zorgpad vorm zal geven en implementeren, en die vervolgens zal evalueren in welke mate de beoogde resultaten bereikt zijn.

INDICATOREN

De indicatoren die voor deze evaluatie zullen gehanteerd worden zijn:

Het percentage patiënten met een voorspelbare zorgnood waarbij de verwachte zorgnood uiterlijk 48u na opname in het ziekenhuis in kaart werd gebracht.
Het percentage patiënten of naasten dat aangeeft betrokken te zijn geworden bij de voorbereiding van het ontslag uit het ziekenhuis.