Hoe de doelen van je patiënt/cliënt centraal zetten? Enkele getuigenissen!

Heb je graag meteen het hele verhaal?

Ik gebruik vaak de termen persoonsgerichte werken of werken vanuit een holistische visie. Dit houdt in dat ik van bij het eerste gesprek mijn interventies of behandelplan afstem op wat de cliënt belangrijk vindt. Ook na enkele behandelingen evalueren we samen waar we staan en welke bijsturing er nodig is.

Ik voorzie voldoende tijd bij een eerste gesprek om de cliënt of bewoner te leren kennen:

• “Wat doe jij allemaal op een dag?"
• "Wat is een goede of slechte dag voor jou?"
• "Als je iets zou willen veranderen, wat zou dit zijn?"

Uit dit gesprek stellen we een top 5 prioriteiten op. Hierbij probeer ik verder te gaan dan enkel typische dagdagelijkse handelingen (bv ik wil mijn broek alleen kunnen aandoen). Een voorbeeld van zo een doel kan zijn: zelf terug orchideeën kweken of gaan skiën met de dochter.

Om het eerste gesprek te voeren, maar ook de verdere opvolging, heb ik zelf een document opgesteld, gebaseerd op de CLEVER-methode dat ontwikkeld is door de Arteveldehogeschool Gent. Daarnaast gebruik ik ook een assessment tool (de AMPS) om de persoon te scoren op allerlei activiteiten die gekoppeld zijn aan bepaalde levensdomeinen.

Het geeft me meer zicht op hoe ik de persoon kan helpen. Als je niet bevraagt wat écht belangrijk is voor die persoon, mis je de bal.
Daarnaast is het co-creëren met de cliënt of bewoner niet alleen verrijkend, het kan ook helpen om reële verwachtingen te scheppen, zowel naar de cliënt of bewoner als naar zijn omgeving toe.

1. Een goed gesprek tijdens een intake is heel belangrijk. Probeer de vraag of vragen van de cliënt zo helder mogelijk te krijgen.
2. Ga ook niet onmiddellijk af op het verhaal van de mantelzorgers. De hulpvraag van de cliënt is niet altijd dezelfde als die van de omgeving.
3. Vraag af en toe hoe de cliënt of bewoner de therapie ervaart en waar het eventueel anders kan.

In onze werking gebruiken wij de term ‘Regie bij het gezin’. Dat betekent dat wij proberen het hele gezin centraal te stellen.

We gaan op zoek naar de verschillende vragen die er leven bij de verschillende gezinsleden op de verschillende levensdomeinen.

Het is het allereerst goed om te weten dat wij niet altijd zelf aan de slag gaan.

Professionals kunnen bij ons terecht voor een intersectoraal consult als je niet goed weet naar waar je een gezin kan toeleiden.

Als we wel aan de slag gaan, dan staat de vraag van het gezin van bij de aanmelding centraal. We gaan ook van bij het begin van het traject op zoek naar de krachten in het gezin: wat loopt wel al goed? Daarnaast werken we ook op een netwerkversterkende manier: Wie omringt het gezin al? Wie is van betekenis? En dit zowel binnen het sociale als het professionele netwerk.

Samen met deze mensen zoeken we naar wat het verschil kan maken voor het gezin.

Omdat onze dienstverlening een kortdurend karakter heeft voor de eerstelijnspsychologen gaat het over een tiental sessies. Voor het verbindingsteam over pakweg een vijftal maanden gaan we ook op zoek naar wat voor het gezin in het hier en nu het grootste verschil kan maken, zodat we realistische doelstellingen kunnen opstellen.

Het is zo dat in een intersectoraal team verschillende mensen rondlopen met verschillende rugzakken die op verschillende manieren gevuld zijn. Dat is nu net de sterkte van ons intersectoraal team.

Het belangrijkste document is het gezinsplan dat als opvolgingsdocument gebruikt wordt, met heel concrete zaken: wie neemt welke taak op tegen wanneer. Belangrijk is op te merken dat geen één soort sjabloon er hetzelfde uitziet. Wij proberen dat op maat van het gezin, van de context én op maat van de individuele hulpverlener vorm te geven.

Qua opbouw kennen deze plannen wel een gelijkenis: dit is steeds opgebouwd uit drie delen:

1. De zorgen van het gezin of bijvoorbeeld een antwoord op de vraag “wat is jullie ergste angst als er niets gebeurt aan jullie situatie in de komende 6 maanden?”
2. De krachten van het gezin: “Wat loopt er goed in jullie gezin? Waar zijn jullie fier op? Wat gun je elkaar?”
3. De vragen van het gezin: Op basis van bovenstaande krachten en zorgen wordt een overzicht gemaakt met de vragen van het gezin.

Met deze drie onderwerpen wordt er samen met het gezin en samen met netwerkpartners en sociale professionals gekeken om verder te gaan. Er worden doelstellingen vooropgesteld met daaraan gekoppelde acties.

Het fijne aan het gezinsplan is dat dit een document is dat gedeeld kan worden en waar dat je op een later stadium kan op terugkomen om te kijken wat er ondertussen veranderd is of als er nieuwe zaken in de steigers moeten worden gezet,...

Het is zo dat wij van bij de opstart van ons team op een persoonsgerichte manier aan de slag zijn gegaan omdat we van de Vlaamse overheid en van onze partners een kader hebben gekregen dat ons toelaat om op een persoonsgerichte manier aan de slag te gaan.

Een van de finaliteiten van ‘ééngezin-éénplan’ is dat de regie zoveel mogelijk bij het gezin moet liggen en dat de vragen van het gezin centraal dienen te staan. Daarnaast zijn wij ook op een persoonsgerichte manier aan de slag omdat het aansluit op de manier waarop wij aan hulpverlening willen doen.

We zijn ervan overtuigd dat hoe meer je de mogelijkheden van een gezin centraal stelt, hoe meer je aansluit op hun vragen en hun zorgen, hoe meer je ook tot verandering zal kunnen overgaan.

Tegelijkertijd werken ook wij natuurlijk in situaties waarbij er meer sturing nodig is, of waarbij een gezin ook meer sturing vraagt. We werken ook in situaties waarbij gemandateerde voorzieningen zoals een Vertrouwenscentrum Kindermishandeling aan de slag zijn. Dan zal er natuurlijk een sterker kader worden neergezet over wat er moet veranderen.

Maar dan nog zijn we al overtuigd dat het ook in die situaties van belang is: Waar zit de drive? Waar zit de goesting in een gezin om tot verandering over te gaan?

Pak het aan zoals je het met een gezin zou aanpakken: kom niet toe met grote verandertheorieën.
Zoom samen in op wat jullie als team al doen dat aansluit bij persoonsgericht werken.
Bekijk samen binnen jullie team op welke manier je dat wat kan vergroten, op welke manier je er de spotlight wat meer op kan zetten.

En vanuit de erkenning van wat jullie al doen als team, kunnen jullie misschien nadenken over hoe jullie nog een stapje vooruit kunnen zetten.

Het levensboek van elke bewoner laat ons toe om op een meer gerichte manier activiteiten te organiseren, of juist de bewoner niet te betrekken bij activiteiten die ver van hun interessegebieden liggen.

Wanneer een nieuwe bewoner aankomt in het WZC, maken we tijd om samen een levensboek op te maken. Het levensboek heeft als doel de bewoner écht te kennen.

Gedurende de eerste weken gaan de bewoner en zijn aanspreekpersoon dit boek opmaken. Het omvat 4 ankerpunten die 4 domeinen beschrijven:

1. De woon- en leefomgeving
2. Participatie en sociale redzaamheid
3. Mentaal welbevinden
4. Fysiek welbevinden

Nadat het levensboek gemaakt is, wordt dit ook afgetoetst aan de bewoner en zijn mantelzorger om na te gaan of de informatie klopt of zijn er nog aanvullingen nodig?

Dit levensboek speelt een centrale rol in onze werking. Het heeft zowel een beschermend gebruik (de bewoner geen dingen laten doen buiten de comfortzone) als een activerende rol (activiteiten of taken die juist in het verlengde liggen van het vroegere leven of interessegebieden).

Daarnaast staat er ook omgangsadvies in, geschreven in de “ik”-vorm. Zo hebben we het niet over “de bewoner is agressief”, maar “Benader mij niet langs achter, want ik schrik gemakkelijk en kan dan soms vreemd uit de hoek komen”.

Het levensboek is ontwikkeld in onze organisatie, waarbij we ons hebben gebaseerd op het vier bollen-model van Karin Dubois en voorbeelden uit Nederland en andere woonzorgcentra. Het is ook mede gegroeid door het woonzorgdecreet om aan te tonen dat we als organisatie met meer bezig zijn dan enkel het fysieke.

Weten wat er belangrijk is voor de bewoner maakt het niet alleen duidelijk hoe je de bewoners kunt activeren, betrekken en een zinvol moment kunt geven. Daarnaast geeft het ook inzicht en context waarom bepaalde bewoners reageren zoals ze doen.

Maar het is niet alleen voor de bewoner een goede manier van werken: veel mantelzorgers en familie zijn er ook tevreden door.

En als we als medewerker het gevoel hebben dat we de bewoners fijne momenten kunnen geven die écht iets betekenen, is de cirkel helemaal rond.

Durf dingen uit te proberen en durf ook kritisch te kijken: wat werkt er en waar moet je nog aan bijsleutelen?

Daarnaast is opleiding van alle medewerker cruciaal:

• Tijd geven om te leren werken met de levensboeken
• Feedback vragen aan de medewerkers: wat lukt, wat loopt stroef?
• Eigen laten maken van het project
• De bijkomende boodschap bij deze opleiding is ook belangrijk: vertrek vanuit het positieve verhaal dat je wilt vertellen en gebruik niet “we moeten dit doen van de overheid”

Ik zet de hobbies, interesses, context en werk centraal bij de interventies die ik doe. Ik dring nooit op om te werken rond zaken die de patiënt niet wilt.

Ik neem uitgebreid de tijd tijdens het eerste gesprek om de persoon te leren kennen en kan zo aanknopingspunten vinden. Op die manier is het gemakkelijker om te werken naar concrete doelen, zoals een stappenplan helpen opmaken om naar de markt te gaan.

De plaats om dit gesprek te voeren, verdient ook aandacht. Een praktijkomgeving biedt mogelijkheid om apart te zitten in een gespreksruimte, waardoor de persoon zijn verhaal kan doen zonder dat er andere mensen meeluisteren.

Tijdens huisbezoeken is dat al wat moeilijker: er is geen speciale gespreksruimte of de partner of andere zorg- of hulpverleners en mantelzorgs aanwezig. Aan de andere kant is de informatie van de familie en kennissen belangrijk en worden zijn ook betrokken bij de hulp.

Ik gebruik geen specifieke tool of gebruik geen bepaald hulpmiddel. Ik vind het belangrijker om de attitude te hebben waarin je nieuwsgierig bent in de persoon voor jou, die persoon wilt leren kennen met zijn interesses, hobbies, tijdsbestedingen, … om zo aanknopingspunten te vinden.

De persoon met een zorg- en/of ondersteuningsnood (PZON) goed en gericht kunnen helpen geeft heel veel voldoening. De tijd die je in het begin investeert in het leren kennen van de patiënt, brengt later op: je komt sneller tot de essentie, je begrijpt elkaar beter (letterlijk), je vindt aanknopingspunten om therapie aan “op te hangen”, de patiënt is meer therapietrouw en de patiënt durft meer te vragen.

Investeer tijd in je PZON om hem of haar te leren kennen.

We proberen verder te kijken dan enkel en alleen de zorgacties. Deze acties worden gekoppeld aan zorgdoelen, die op hun beurt gekoppeld worden aan levensdoelen. Deze levensdoelen worden ontdekt tijdens het eerste huisbezoek en de eerst volgende contacten.

Uiteraard kan er tijdens de verdere hulpverlening een bestaand doel verfijnd worden of kunnen er nieuwe doelen bepaald worden. Op die manier proberen we niet zo maar zorg te geven “in het ijle”.

De hulpvraag kan uit verschillende kanalen komen: een doorverwijzing of cliënten vinden zelf de weg naar ons.

Een eerste huisbezoek wordt begeleid door een regioverantwoordelijke en verloopt in de ideale situatie samen met de mantelzorger.
Naast de verplichte zaken, zoals de BelRAI, wordt er ook toegewerkt naar zorgdoelen.

Er wordt vertrokken vanuit een nieuwsgierigheid: wie is de hulpvrager, wat kan hij of zij nog en wat kunnen wij betekenen voor de hulpvrager, met daarbij de hele concrete vraag “Wat wil jij bereiken en hoe kunnen we dit bereiken”.

De volgende stap is hieruit de juiste zorgen destilleren en doorverwijzen naar andere hulpverleners in onze organisatie. Deze verdere hulpverlening gebeurt door zorgdoelen te formuleren met daarbij horende subdoelen. Er wordt afgesproken wie welke taak doet en op welke manier we dit doen (overnemen, flankeren, …). En dit laatste wordt als zeer zinvol ervaren.

De basis van onze werking is ZorgEsperanto, ontwikkeld door Familiezorg West-Vlaanderen vzw. We hebben het model niet letterlijk overgenomen, maar ons laten inspireren.

Daarnaast hebben we een eigen ontwikkeld softwaresysteem met onze cliëntendossiers. Dit systeem is zodanig opgesteld dat het altijd begint met de zorgdoelen en hieraan gekoppelde zorgacties. Bij het opstarten van een dossier moet er eerst een zorgdoel worden opgesteld, of men kan niet verder.

Een zorgdoel wordt ingegeven en is niet te selecteren uit een lijst. Er is wel een inspiratielijst meegegeven waaruit een zorgdoel kan gedestilleerd worden. Dit is een bewuste keuze geweest, zodat de medewerker bewust nadenkt over het zorgdoel.

Uit deze zorgdoelen komen dan bepaalde acties voort.

Zorgkundigen werken met een app waarbij de acties steeds verwezen wordt naar een zorgdoel, zodat de context steeds duidelijk blijft.

Doelgerichte zorg is een basisattitude: je kan het niet gewoon aan- of uitzetten bij “minder complexe” situaties. Doortrekken naar alle momenten is zinvol, ook bij “acute” momenten zoals een gebroken pols.

Voor heel complexe situaties loopt het spaak op het feit dat de doelen niet helder zijn en doelgericht werken kan dan voor een doorbraak zorgen.

1. Doelgericht werken doe je niet alleen bij de cliënt, maar ook tijdens coachingsmomenten, tijdens moeilijke situaties, interne intervisies, …. Niet enkel bij opleiding, maar ook toepassen in andere settings.
2. Investeer in klassieke onderwijsvormen: oefenen met casussen, webinars, …
3. Betrek van meet af aan alle niveaus in de organisatie bij de opzet (van middenkader tot basismedewerker)

Bij de dienst maatschappelijk werk toetsen wij bij elke cliënt de levensdomeinen af, niet alleen bij die personen die zich aanmelden voor een leefloon (waar dit verplicht is). Deze levensdomeinen worden als kapstok gebruikt bij elk contactmoment.

Een belangrijke attitude die we hanteren is het probleem of de vraag niet oplossen voor de cliënt, maar samen met de cliënt aan de slag gaan.

Er is altijd iemand van permanentie aan het onthaal, waar een beperkte intake gebeurd. In deze fase wordt er vooral geluisterd en wordt er tijd gegeven zodat de persoon kan ventileren. Gaandeweg wordt de vraag verhelderd, gebeurt een eventuele rechtenverkenning en wordt er gekeken om acute problemen op te lossen.

Vervolgens wordt er gekeken wie het dossier zal opvolgen en hoe de specifieke problemen kunnen opgelost worden. We werken hierbij op het tempo van de cliënt en kunnen ook, als het nodig is, aanklampend te werk gaan.

Bij onze hulpverlening gebruiken we heel vaak de methodiek van bindkracht. Een methodiek die zijn oorsprong kent in de hulpverlening bij mensen die leven in armoede. Het zet de krachten van de cliënt centraal, met de sociaal medewerker ernaast als coach: waar liggen de krachten waarop we onze hulpverlening kunnen enten. Hierbij wordt de cliënt geholpen, maar er wordt ook gewezen op zijn verantwoordelijkheden. Dialoog is heel belangrijk in deze werking.

Wil je je ook laten inspireren door 'bind-kracht? Deze boeken helpen je op weg: 'Bind-kracht in armoede 1', 'Bind-kracht in armoede 2'

Een tweede methodiek is “vuurwerkt”: een methodiek waarbij nagegaan wordt wat de cliënt een “sprankel” geeft, waar blinken de ogen van? Een van onze medewerkers heeft dit opgezet en bouwt daar op verder.

Uit de twee methodieken loopt nu een project om de twee samen te brengen: Vuurkracht. Hierbij gaan we heel intensief aanklampend en outreached te werk naar een aantal kwetsbare gezinnen. Dit om uit te zoeken wat het resultaat zou zijn als we intensiever met de gezinnen werken zonder een limiet op de samenwerking: kunnen we armoedecijfers verbeteren?

1. Tijdens intervisies wordt er vaak teruggekoppeld met de vraag: “Wat zou de bindkracht-methodiek hierin kunnen betekenen?”. Het biedt allereerst al een zelfkritische blik.
2. Daarnaast zorgt het werken op die manier er voor dat er een uniforme werking is, waardoor er een gelijkwaardige behandeling is voor de cliënten.
3. Het geeft structuur in bepaalde (chaotische) gezinnen: wat is urgent?
4. Het toont ook evolutie, wat heel leerrijk kan zijn voor de cliënt.
5. Het biedt een kapstok aan, een traject dat je uitwerkt, waardoor je niet meandert van het enen naar het andere.

1. Ga niet zomaar af op sjablonen van anderen.
2. Overnemen van cliënten werkt niet.
3. Neem je team mee in de opbouw van doelgericht werken door bijvoorbeeld een methodiekenmarkt te organiseren, zodat het team kan nadenken over welke methodieken te gebruiken.
4. Voorzie ook tijd voor opleiding van de medewerkers, implementatie en opvolging
5. Zorg voor intervisiemomenten: zijn we nog goed bezig, zijn de nieuwe collega’s mee? Moeten we andere methodiek aanpassen?

We zetten in op persoonsgerichte zorg door het “wie ben ik”-document en het “wie ben ik”-moment. In dit document brengen we het levensverhaal in kaart, maar ook andere voorkeuren zoals maaltijden, activiteiten, muziek, …

Deze zaken vormen steeds de rode draad doorheen activiteiten (de “wie ben ik”-momenten) in het woonzorgcentrum. Deze rode draad zorgt er ook voor dat we beter kunnen inspelen op de noden en verwachtingen tijdens het dagdagelijkse wonen en leven.

Op deze manier ontstaan ook spontaan hartverwarmende momenten van persoonsgerichte zorg.

Wanneer een nieuwe bewoner verhuist naar ons WZC, wordt een aandachtspersoon aangesteld en wordt het “wie ben ik”-document overlopen en ingevuld samen met de bewoner en zijn familie. De bewoner wordt dan voorgesteld aan het team a.d.h.v. dit document.

De aandachtspersoon doet geregeld activiteiten (“wie ben ik”-moment) die gelinkt zijn aan het “wie ben ik”-document. Elke dinsdag is er zo een moment, maar dit kan ook spontaan georganiseerd worden.

Zo heeft elke medewerker een aantal bewoners toegewezen.

Het “wie ben ik”-document hebben we zelf ontwikkeld en bestaat uit twee delen:

• “Vaste” gegevens: geboortedatum, werk, pensioen, hobbies, stamboom, belangrijke personen, …
• “Veranderende” gegevens: wat vindt de bewoner leuk, wat at hij vroeger, wat is het slaapritueel, waar kan iemand de bewoner mee plezier doen, …

Dit document wordt zo veel als mogelijk met de bewoner ingevuld, als het moet wordt de familie betrokken als “vertegenwoordiger”.

1. Het is een aanzet om een andere attitude te hebben: leer naar de bewoner kijken. Vroeger waren de ergotherapeuten verantwoordelijk voor de activiteiten, nu heel het team. En we merken dat er weldegelijk iets is gebeurd met het team: de eerste reflex gebeurt nu vanuit het perspectief van de bewoner. De medewerkers zijn ook aandachtiger om aan te voelen wat er leeft op een bepaalde dag.
2. Daarnaast is het een goede communicatietool naar de familie toe.
3. De druk is nog steeds aanwezig op zorgvlak, maar als kleine zinvolle momentjes lukken, wordt dit als heel fijn ervaren.

1. Begin klein en bouw op

2. Het belang van het vertrouwen en steun van directie

3. Het veranderteam neemt iemand van alle afdelingen en elke discipline mee, zodat nieuwe ideeën of informatie doorgegeven en afgetoetst kan worden door collega’s